Điểm mới trong chính sách BHYT: Quyền lợi người tham gia thay đổi ra sao?

Từ ngày 01/07/2026, một số quy định mới liên quan đến chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) tại Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, Nghị định số 188/2025/NĐ-CP, Nghị định số 161/2026/NĐ-CP và Thông tư số 01/2025/TT-BYT chính thức có hiệu lực, tập trung mở rộng quyền lợi người tham gia BHYT và cập nhật mức đóng, mức hưởng theo lương cơ sở mới.

Mở rộng mức hưởng đối với người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh ngoại trú trong một số trường hợp

Từ ngày 01/07/2026, người tham gia BHYT tự đi khám, chữa bệnh ngoại trú tại một số cơ sở y tế cấp cơ bản và cấp chuyên sâu sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo quy định. Cụ thể, ngoài việc tiếp tục được hưởng 100% mức hưởng BHYT đối với các bệnh thuộc danh mục bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần điều trị chuyên sâu theo quy định của Bộ Y tế, người tham gia BHYT còn được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại chưa được quy định tại Thông tư 01/2025/TT-BYT (Theo khoản 4 Điều 22 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 51/2024/QH15 và Điều 19 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP). Đây là điểm mới theo hướng lấy người bệnh làm trung tâm, mở rộng quyền lợi và tạo thuận lợi hơn cho người tham gia BHYT khi tiếp cận, sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh.

Điều chỉnh ngưỡng thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh theo mức lương cơ sở mới

Theo Nghị định số 161/2026/NĐ-CP, từ ngày 01/07/2026, mức lương cơ sở đối với cán bộ, công chức, viên chức và lực lượng vũ trang được điều chỉnh tăng từ 2.340.000 đồng/tháng lên 2.530.000 đồng/tháng kéo theo nhiều thay đổi về mức hưởng và mức đóng bảo hiểm y tế. 

Theo quy định của Luật BHYT, người tham gia BHYT tiếp tục được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong trường hợp tổng chi phí của một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (tương đương 379.500 đồng). Đồng thời, người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên sẽ được quỹ chi trả 100% chi phí trong phạm vi hưởng khi số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức lương cơ sở (tương đương 15.180.000 đồng).

Mức thanh toán đối với một số dịch vụ kỹ thuật cũng được điều chỉnh. Theo đó, trường hợp người tham gia BHYT được chỉ định thực hiện dịch vụ kỹ thuật thì quỹ BHYT thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật không vượt quá 45 tháng lương cơ sở (tương đương 113,850.000 đồng).

Đẩy mạnh chuyển đổi số trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Song song với việc hoàn thiện chính sách, ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam tiếp tục đẩy mạnh chuyển đổi số, kết nối dữ liệu với ngành Y tế, tạo điều kiện để người dân sử dụng căn cước công dân gắn chip, ứng dụng VssID hoặc VNeID thay thế thẻ BHYT giấy khi đi khám, chữa bệnh. Việc đồng bộ dữ liệu giữa các cơ quan không chỉ giúp đơn giản hóa thủ tục hành chính mà còn góp phần nâng cao chất lượng phục vụ, giảm thời gian chờ đợi của người bệnh.

Điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình và đối tượng học sinh, sinh viên

Việc điều chỉnh mức lương cơ sở tại Nghị định số 161/2026/NĐ-CP cũng làm thay đổi mức đóng BHYT của các nhóm đối tượng có mức đóng tính theo lương cơ sở, gồm người tham gia BHYT theo hộ gia đình và học sinh, sinh viên. 

Căn cứ khoản 4 Điều 6 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, mức đóng BHYT hàng tháng của học sinh, sinh viên bằng 4,5% mức lương cơ sở. Theo đó, mức đóng BHYT cho học sinh, sinh viên là 113.850 đồng/tháng (tương đương 1.366.200 đồng/năm). Mặc dù mức đóng BHYT học sinh, sinh viên tăng theo mức lương cơ sở mới nhưng nhờ chính sách hỗ trợ hỗ trợ tối thiểu 50% từ ngân sách nhà nước, học sinh, sinh viên chỉ phải đóng tối đa 631.800 đồng/năm.

Căn cứ khoản 5 Điều 6 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, mức đóng bảo hiểm y tế hàng tháng của hộ gia định được xác định như sau: người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất. Từ ngày 01/07/2026, mức đóng BHYT hộ gia đình của người thứ nhất là 113.850 đồng/tháng (tương đương 1.366.200 đồng/năm), người thứ hai là 79.695 đồng/ tháng (tương đương 956.340 đồng/năm), người thứ ba là 68.310 đồng/ tháng (tương đương 819.720 đồng/năm), người thứ tư là 56.925 đồng/tháng (tương đương 683.100 đồng/năm); từ người thứ năm trở đi là 45.540 đồng/tháng (tương đương 546.480 đồng/năm).

Các chính sách BHYT có hiệu lực từ ngày 01/07/2026 tiếp tục đi theo hướng mở rộng quyền lợi, đơn giản hóa thủ tục và điều chỉnh mức đóng, mức hưởng phù hợp với mức lương cơ sở mới. Kết hợp với việc đẩy mạnh chuyển đổi số đã giúp người dân đơn giản hoá thủ tục hành chính và tiếp cận dễ dàng hơn khi sử dụng bảo hiểm y tế. Đây là những bước đi quan trọng nhằm hiện thực hóa mục tiêu BHYT toàn dân, góp phần bảo đảm an sinh xã hội, chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khỏe Nhân dân trong giai đoạn mới.